Hipertireoidismo e Gravidez

Para as nossas leitoras que pretendem engravidar esse artigo pode ser um tanto desalentador já que aponta para as complicações possíveis. Se elas forem como eu, ávidas por informação e preparadas para conhecer todas as complicações como forma de poder ser ativa na prevenção delas, boa leitura. Se não, podem parar na introdução e saber que com hipertireoidismo controlado é possivel engravidar e levar a gravidez a termo sem complicações, desde que o eutireoidismo clínico tenha sido alcançado com a menor dose possível da droga anti-tireoidiana e que esteja sob controle laboratorial frequente. Se o hipertireoidismo for causado pela doença de graves, é bastante provável que ele melhore bastante no decorrer da gravidez (piorando depois do nascimento da criança), aumentando ainda mais as chances da mesma ser bem sucedida, desde que tudo isso seja acompanhado de perto pelo seu endocrinologista assim como pelo seu obstetra. Ou seja, nada pra se desesperar!

Mas se você continuou lendo, há alguns fatores a serem considerados.

O primeiro deles é que em casos de hipertireoidismo (ou hipotireoidismo também) severo, não diagnosticado ou não tratado, é muito difícil engravidar. As doenças da tireóide tem em comum a alta taxa de infertilidade temporária e os abortos espontâneos no comecinho da gravidez. Se você está tentando engravidar sem sucesso, não custa solicitar ao seu médico que faça os exames de TSH e T4 livre para excluir a tireóide desequilibrada como causa. Mas vamos supor que você já esteja grávida.

Toda mulher que deseja ter um filho sonha com a sua gravidez, e nesse sonho é tudo perfeito. 9 meses de alegria e contemplação que desembocam em um parto natural e indolor (cof cof) e em um filho perfeito, saudável e feliz. Mas a gente acorda. Gravidez é um dos eventos mais naturais que existem, e ainda assim, e talvez por isso, é algo selvagem. E muitas vezes as coisas não correm exatamente como a gente pretendia. Tive 3 filhos e 3 histórias gestacionais totalmente diferentes. Todas bem sucedidas, mas os contra-tempos foram vários. Um filho “espirrado” com um pós-natal complicado, um parto difícil (com suspeita de sofrimento fetal e que quase foi cesariana e que acabou sendo normal mas comigo anestesiada do pescoço pra baixo: tenta fazer força assim, só tenta!) e uma gravidez de risco (perigo de pré-eclampsia combatida com semi-sedação no último mês). No fim tudo deu certo, mas entre o sonho e a realidade muita coisa aconteceu. E a minha tireóide funcionava, na época, muito bem, obrigada.

Problemas na tireóide (quaisquer problema na tireóide!) constituem quadro de gravidez de risco. Isso significa que é um perigo absurdo e é melhor nem pensar no assunto? De jeito nenhum. Em uma mulher dita saudável, nada impede que uma série de fatores desemboquem em uma gravidez de risco. Risco é um fator da vida. Risco é o que corremos todos os dias ao levantar e ir na esquina comprar o pão. Viver é assumir riscos.

Entretanto, uma vez que sua história de gravidez já começa pelo risco, é preciso que o acompanhamento médico seja multiplicado exponencialmente pelo tamanho do risco envolvido, que a sua responsabilidade seja compatível com o seu desejo de ter um filho, e que sua atenção esteja redobrada para sintomas e complicações.

“O hipertireoidismo complica cerca de 0,1 a 0,4% das gestações, com a maioria dos casos sendo devidos à doença de Graves (DG). Outras causas, próprias da gestação, tais como a doença trofoblástica gestacional e tireotoxicose gestacional transitória, podem também levar ao excesso de hormônios tireóideos circulantes. Dependendo da etiologia da tireotoxicose, esta pode variar de branda e transitória a grave e duradoura. A DG, por exemplo,apesar de levar a uma tireotoxicose mais intensa, pode melhorar progressivamente ao longo da gestação, devido a uma maior tolerância imunológica.”

Note que há uma série de quadros que “criam” o hipertireoidismo durante a gestação, e que portanto, em teoria, caso os sintomas passem desapercebidos, são mais graves do que, por exemplo, uma DG diagnósticada e em eutireoidismo medicamentoso (controlada, embora ainda dependente da medicação) que, inclusive, tende a regredir durante o curso da gestação.

“Quando o hipertireoidismo não regride com a evolução da gestação, comprometendo, particularmente, o segundo e terceiro trimestres, várias complicações maternas e fetais são referidas. Entre estas complicações, podem ser citadas maiores incidências de eclâmpsia, insuficiência cardíaca congestiva, edema agudo de pulmão, arritmias cardíacas e crise tireotóxica. Além disso, também têm sido relatadasmaiores taxas de abortamento, natimortalidade, prematuridade, baixo peso ao nascer e malformações fetais.

O diagnóstico e tratamento precoces e adequados parecem ser essenciais para a prevenção destas complicações,visando-se manter os níveis de tiroxina livre no limite superior da normalidade, buscando-se o eutireoidismo clínico materno, com o uso da menor dose possível de medicação antitireoidiana.”

É importante então reforçar que embora as complicações possíveis sejam aterradores, uma gravidez dita saudável não está livre de desenvolver as mesmas complicações, seja por hipertireoidismo que se manifeste apenas na gestação, e por ser inesperado pode ser difícil de ser percebido a tempo, como outros quadros clínicos ou não diagnosticados ou que surjam na gravidez. Por isso, mesmo em mulheres com tireóide saudável e nenhum outro fator de risco conhecido, é preciso confiança total no seu obstetra e investigação a fundo de quaisquer sintomas estranhos que apareçam.

Como há alterações hormonais significativas durante a gravidez, muitas vezes certos sintomas, seja de hipertireoidismo ou de outras condições, podem ser confundidos com o “humor de grávida” que tradicionalmente é associado à irritação, manha, preguiça, perda de memória entre outros, e com manifestações físicas “comuns” na gravidez como o ganho de peso, enjoo e edemas. Tudo isso pode mascarar sintomas, então tudo merece uma investigação cuidadosa (embora não neurótica!). Se a grávida não está ganhando o peso que deveria ou se está engordando demais, se está especialmente irritada, se está perdendo o sono, se está inchando… tudo isso PODE não ser nada, pode ser a forma como a paciente reage à gestação, mas pode ser sinal de alguma complicação, que se descoberta a tempo, pode ser controlada e contornada dando espaço para um parto a termo e saudável.

E no caso das pacientes previamente diagnosticadas, o controle de perto dos níveis hormonais, sempre de olho nos sintomas e queixas da paciente, pode ser a diferença entre uma gravidez bem sucedida e uma tragédia. Além disso, transferindo um pouco a responsabilidade para a futura mãe, ao saber que está grávida e que possui fatores de risco, cabe a gestante a consciência de que o tratamento deve ser levado ainda mais a sério e que o médico deve ser informado de todos os sintomas e efeitos colaterais. Tudo isso já é de vital importância em pessoas saudáveis, e se torna ainda mais importante quando a mãe apresenta um fator de risco.

O tratamento padrão no caso de mães hipertireóidicas é o uso de antitireoideanos de síntese (em especial o propiltiluracil – PTU –  pois possui uma menor passagem transplacentária e porque inibe a conversão do T4 para T3). O ideal é que o paciente ao engravidar já se encontre em eutireoidismo clínico (que pode ter sido obtido com Tapazol, a outra droga antitireoidiana), mas caso a gravidez seja inesperada,  o tratamento com  propiltiluracil deve ser imediatamente iniciado visando atingir o eutireoidismo no menor período possível e com dose de manutenção o menor possível. O controle laboratorial deve ser realizado a cada 2 a 4 semanas, dependendo de cada caso, sendo mais frequente antes de atingir o eutireoidismo, e a título de controle, regular após isso.Os beta-bloqueadores, que são associados ao tratamento para controlar os sintomas cardiovasculares, devem ser restringidos aos casos mais graves durante a gravidez, e depois de atingido o controle medicamentoso, retirado, para evitar possíveis complicações para o feto e durante o parto. O Iodo Radioativo é TOTALMENTE contra-indicado durante a gravidez e a tireoidectomia parcial só é indicada em casos realmente extremos.

“O uso de antitireoideanos maternos pode levar a hipotireoidismo congênito neonatal e, portanto, os filhos de mães hipertireoideas devem ser acompanhados nesse período. Leucopenia transitória foi observada em usuárias de PTU, porém o tratamento não deve ser interrompido. Agranulocitose pode ocorrer em 0,2% das usuárias, sendo indicação de suspensão da droga.”

Lembramos entretanto, que o hipotireoidismo congênito é, ou deveria ser, uma preocupação de TODAS as mães, não só as com hipertireoidismo sob uso de drogas antitireoidianas, e para isso existe o teste do pézinho. Embora ninguém deseje isso, o hipotireoidismo congênito, se diagnosticado no bebê, é tratado com a reposição dos hormônios tireoidianos deficitários, ou seja, com doses apropriadas de Levotiroxina como é feito nos hipotireoidismos em adulto. A droga não possui NENHUMA contra-indicação e garante ao bebê uma vida saudável e normal.  Já os demais efeitos colaterais das drogas antitireoidianas são preocupações dos pacientes de modo geral, não necessariamente só das gestantes.

“Perda fetal é descrita em 8%-12% das pacientes não controladas, bem como alta incidência de pré-eclâmpsia e falência cardíaca. “

Grifem o NÃO CONTROLADAS. O hipertireoidismo não controlado é uma doença grave e de alto risco. Em gestantes, o risco é transferido ao feto além da mãe. Grávida ou não grávida, hipertireoidismo não deve deixar de ser controlado.

Também é possivel que filhos de mães com hipertireoidismo nasçam com quadros de hipertireoidismo, que são possíveis de prever pela medição dos níveis de anti-corpos (especialmente no caso da Doença de Graves) presentes no sangue da mãe nos últimos momentos da gravidez. Essa condição é possivel, embora rara, mesmo em caso de mães que tiveram a Doença de Basedow-Graves e que foram tratadas com sucesso no passado, pois em alguns casos, elas continuam produzindo o hormônio tireóide-estimulante mesmo que já não apresentem mais sintomas ou níveis hormonais condizentes com o quadro de hipertireoidismo.

“O hipertireoidismo no recém-nascido, se detectado nesta fase, é tratado com facilidade e dura apenas 2-3 semanas até que o anticorpo da mãe seja inativado.”

Como uma das formas de controle do hipertireoidismo (anteriores à gravidez) envolve procedimentos (Iodo Radioativo e Tireoidectomia) que podem levar a quadros de hipotireoidismo, falemos um pouco dele.

Se não diagnosticado, e a maioria dos seus sintomas se sobrepõe aos sintomas da gravidez, o Hipotireoidismo também coloca a mãe e o bebê em risco. Por isso é importante em paciêntes que sofreram intervenções que podem levar ao hipotireoidismo, que o quadro seja confirmado antes, ou se for o caso, durante a gravidez, para que o tratamento seja iniciado e o quadro contornado.

“A gravidez associa-se aos casos leves ou aos casos graves tratados, pois os casos graves não tratados relacionam-se à anovulação e conseqüente diminuição da fecundidade. O hipotireoidismo tende a agravar-se durante a gestação pelo aumento da tireotrofina.
(…)
O tratamento é feito com tiroxina livre até a normalização dos níveis do TSH. Nas mulheres já em tratamento, as necessidades de tiroxina livre aumentam em 30% a 50% durante a gravidez. O TSH basal deve estar em torno de 0,5-2,0 UI/I, e o T4 livre nos padrões da normalidade ou levemente aumentado.

O hipotireoidismo não tratado pode associar-se à hipertensão gestacional, abortamento, anemia, baixo peso ao nascer e óbito fetal “

Há também relatos de hemorragia pós-parto, má formação congênita e déficit no quoeficiente de inteligência (QI) do recém-nascido. Além disos, pesquisas concluíram que o hipotireoidismo materno não tratado, mesmo aquele sem sintomas, aumenta o risco de alteração no desenvolvimento psicomotor das crianças em quase 6 vezes.

Embora o feto desenvolva sua tireóide independente da tireóide da mãe nos casos de hipotireoidismo, ao esquecer de tomar o medicamento para hipotireoidismo a mãe aumenta a incidência do aborto além das demais complicações possíveis. Por isso, assim como nos casos de hipertireoidismo, é essencial que a gestante leve seu tratamento MUITO a sério, sempre, mas em especial durante a gravidez.

Como não existe uma dose hormonal relativa ao peso ou idade gestacional que seja padrão, as doses de reposição devem ser individuais e monitoradas por exames laboratoriais frequentes, como no caso do hipertireoidismo. O hormônio sintético em excesso pode levar a quadros de hipertireoidismo medicamentoso, e de menos, aos efeitos da doença em si, e novamente, o acompanhamento de perto do endocrinologisca em acordo com o obstetra e a responsabilidade da paciente tanto em tomar o medicamento corretamente como em perceber e relatar os sintomas que sente, faz a diferença entre uma gravidez bem sucedida e, novamente, uma tragédia evitável.

O ideal era não ter problema de tireóide. Mas uma paciente com hipertireoidismo não precisa abrir mão do seu sonho de engravidar. Tanto ainda com hipertireoidismo, desde que controlado pelos medicamentos e sob vigilância constante dos exames clínico e laboratoriais, como tendo optado por tratamentos mais radicais que levaram ao hipotireoidismo, desde que igualmente tratado e controlado, é possivel ser mãe. O que não é possivel é sê-lo sem uma dose extra de preocupação: o controle dos níveis hormonais da tireóide deve ser levado EXTREMAMENTE A SÉRIO, em ambos os casos,como única forma de levar a gestação a termo com saúde para si mesma e para o seu bebê.

Boa sorte. Fé. Força. E acima de tudo, responsabilidade.

(Post inspirado em especial pelo depoimento da leitora Cléo)

Fontes:
Hipertireoidismo na gravidez: repercussões materno-fetais
Hipotireoidismo Congênito
Gestação de alto risco
As doenças da tireóide e a gravidez
Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil (Hipotireoidismo na gestação)
Formação e desenvolvimento do bebê: o que acontece quando a tireóide da mãe não funciona bem?